HPV9先払い返金のお知らせ

当院はHPV9（Gardasil9）の個人輸入を行っていました。
在庫調整のこともあり、次回予約時には先に料金を払ってもらっていることがありました。

この度諸処の事情で来院できなくなった方々のために、返金を受け付けます。

返金希望の方は、下のフォームから記入をお願いします。当院で確認次第、同意書を作成し合意を得たあとで返金いたします。

なお、返金方法は原則として日本の金融機関の口座でお願いします（
第三者名義の口座を指定することもできますが、その場合、当院は精算には何ら責任を負いません）。

name *

メールアドレス *

当院ID *

不明の場合は0を入れてください（半角数字で。例:12345）。

生年月日 *

生年月日を西暦でハイフン無しでお願いします（半角数字）

金融機関名 *

支店名 *

口座番号（半角数字） *

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